English
facebook
linkedin
  • Főoldal
  • Céginformáció
  • Termékeink
  • Fitofarmakonok
    • Modern fitofarmakonok
    • Kapcsolódó tartalmak
  • Partnereink
  • Mellékhatás bejelentés
  • Kapcsolat

Mellékhatás bejelentés

    Ha Ön a Phytotec Hungária Bt. által forgalmazott készítménnyel kapcsolatos mellékhatást kíván bejelenteni, kérjük, használja az alábbi űrlapot. A *-gal jelölt mezőket mindenképpen töltse ki. Az összes bejelentést kivizsgáljuk, a személyes adatokat bizalmasan kezeljük.

    Tájékoztatjuk, hogy a bejelentőlap kitöltésével Ön egyúttal ahhoz is hozzájárul, hogy  a Phytotec Hungária Bt. a személyes adatait a mellékhatás-bejelentésekkel kapcsolatos ügyintézés keretén belül kezelje. Mind a bejelentő, mind a beteg személyes adatait bizalmasan kezeljük.

    1. A bejelentő adatai:


    Kérjük, adatait pontosan adja meg, hogy szükség esetén fel tudjuk venni Önnel a kapcsolatot!
    Bejelentő neve *

    Bejelentő email címe vagy telefonszáma *

    A bejelentő* orvosgyógyszerészegyéb egészségügyi szakemberbeteg vagy hozzátartozó

    2. A beteg adatai:


    Kérjük, töltse ki az alábbi mezőket a beteg adataival!
    Beteg nevének kezdőbetűi *

    Beteg születési dátuma vagy életkora (formátum pl.: 2015-01-01)

    Beteg neme *
    FérfiNő

    3. A gyanúsított készítmény adatai:


    Kérjük, adja meg a készítmény adatait, amelynek alkalmazásakor mellékhatást tapasztalt!
    A készítmény neve *

    A készítmény gyártási száma

    4. A feltételezett mellékhatás adatai:


    Kérjük, hogy a feltételezett mellékhatás és a készítmény alkalmazása közötti ok-okozati összefüggés megfelelő értékelése érdekében a lehető legteljesebben adja meg az információkat!
    Mellékhatás kezdetének dátuma (formátum pl.: 2015-01-01)

    Mellékhatás végének dátuma (formátum pl.: 2015-01-01)

    Mellékhatás részletes leírása (a mellékhatás szempontjából fontos
    vizsgálatok eredményeivel, a mellékhatás kezelésének leírásával): *

    A gyanúsított készítménnyel egyidejűleg szedett gyógyszerek (terméknév, adagolás, alkalmazás kezdete és vége), fennálló ill. korábbi betegségek, a feltételezett mellékhatást kiváltó egyéb lehetséges okok, egyéb fontos körülmény, információ:

    5. A feltételezett mellékhatással kapcsolatosan bekövetkezett esemény. Kérjük válasszon!


    A feltételezett mellékhatással kapcsolatban…
    a beteg meghalta beteg közvetlen életveszélybe kerültbennfekvéses kórházi kezelés vált szükségessé, vagy a fennálló kórházi kezelés időtartama meghosszabbodotttartós, vagy jelentős egészségromlás, vagy funkcióvesztés alakult kifejlődési-, vagy születési rendellenesség lépett fela fenti események egyike sem következett be.

    Ellenőrzőkód *

    captcha

    Kérjük, írja be a képen látható karaktereket a kis- és nagybetűk figyelembevételével!

    Fontos információk:

    Kérjük, segítse munkánkat azáltal, hogy mellékhatás-bejelentését csak egy helyre juttatja el, vagy az Országos Gyógyszerészeti és Élelmezés-egészségügyi Intézetnek (OGYÉI) vagy a forgalmazó gyógyszercégnek.

    Cikatridina | Colpofix | Maltofer | Micovag Plus | Premens | Proktis-M | Proxelan | Remifemin | Remifemin Plus | Remotiv extra | Reventil | Sedacur forte | Urzinol | Vitagyn C
    Adatvédelmi nyilatkozat | Impresszum, Jogi nyilatkozat  | Kapcsolat

    Utolsó frissítés dátuma: 2018.06.01.