Ha Ön a Phytotec Hungária Bt. által forgalmazott készítménnyel kapcsolatos mellékhatást kíván bejelenteni, kérjük, használja az alábbi űrlapot. A *-gal jelölt mezőket mindenképpen töltse ki. Az összes bejelentést kivizsgáljuk, a személyes adatokat bizalmasan kezeljük.
Tájékoztatjuk, hogy a bejelentőlap kitöltésével Ön egyúttal ahhoz is hozzájárul, hogy a Phytotec Hungária Bt. a személyes adatait a mellékhatás-bejelentésekkel kapcsolatos ügyintézés keretén belül kezelje. Mind a bejelentő, mind a beteg személyes adatait bizalmasan kezeljük.
Bejelentő email címe vagy telefonszáma *
A bejelentő* orvosgyógyszerészegyéb egészségügyi szakemberbeteg vagy hozzátartozó
Beteg születési dátuma vagy életkora (formátum pl.: 2015-01-01)
Beteg neme * FérfiNő
A készítmény gyártási száma
Mellékhatás végének dátuma (formátum pl.: 2015-01-01)
Mellékhatás részletes leírása (a mellékhatás szempontjából fontos vizsgálatok eredményeivel, a mellékhatás kezelésének leírásával): *
A gyanúsított készítménnyel egyidejűleg szedett gyógyszerek (terméknév, adagolás, alkalmazás kezdete és vége), fennálló ill. korábbi betegségek, a feltételezett mellékhatást kiváltó egyéb lehetséges okok, egyéb fontos körülmény, információ:
Ellenőrzőkód *
Kérjük, írja be a képen látható karaktereket a kis- és nagybetűk figyelembevételével!
Δ
